OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA

Ja, niżej podpisany/a ....................................................................................................,
(imię i nazwisko)

zamieszkały/a ...............................................................................................................,
(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym .......................................................................,

wydanym przez .............................................................................................................,

stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 52 ze zm.),

o ś w i a d c z a m

że nie jestem lub nie byłem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej, 
a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

 
.......................................... 				...........................................
          (miejscowość, data)					      (czytelny podpis kandydata)