OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA

Ja, niżej podpisany/a ....................................................................................................,
(imię i nazwisko)

zamieszkały/a ...............................................................................................................,
(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym .......................................................................,

wydanym przez .............................................................................................................,

stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 2 ustawy z dnia                  27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 217 ze zm.), 

o ś w i a d c z a m

że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo 
ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

 
........................................ 		   	     ..............................................
         (miejscowość, data)				  	     (czytelny podpis kandydata)