................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Gminy  w Damnicy

W N I O S E K

	Proszę o nadanie numeru porządkowego dla nieruchomości położonej w ...................... 
.................................... ul. ..................................................., KW nr ..........................., obręb ewid. ....................................nr działki ................ właściciel ..................................................

...................................................
        (podpis wnioskodawcy) 

Załączniki :
- mapa ewidencyjna lub sytuacyjno-wysokościowa (ksero)