................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

                                                                             Urząd Gminy
                                                                               w Damnicy 

W N I O S E K

Proszę o dokonanie podziału nieruchomości , zapisanej w KW nr ............................... , położonej w .................................. przy ul. ........................................., stanowiącej działkę(i) ozn.nr  ............................, obręb ewid. ................................., zgodnie ze wstępnym projektem podziału opracowanym przez ...............................................................................
W pierwszym etapie proszę o wydanie postanowienia o zgodności podziału z planem miejscowym, a następnym, decyzji o zatwierdzeniu projektu podziału.
Proponowany podział jest niezbędny (do) celem ........................................................................       .......................................................................................................................................................

...........................................................
(podpis wnioskodawcy)

Załączniki :
1. Wstępny projekt podziału (3 egz.) , na kopii mapy zasadniczej
2. Wypis z ewidencji gruntów i budynków
3. Dokument stwierdzający tytuł prawny do dzielonej nieruchomości
4. Potwierdzenie istnienia ściany oddzieleń przeciwpożarowych na całej wysokości budynku, jeżeli przedmiotem podziału jest nieruchomość zabudowana, a proponowany podział powoduje także podział tego budynku.